运动系统第八章运动系统慢性损伤考试讲义

　　

　　大纲（调整后顺序——先各论，再总论）

1.概论	（1）病因（2）临床特点（3）治疗原则
2.粘连性肩关节囊炎	（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗
3.肱骨外上髁炎	（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
4.狭窄性腱鞘炎
5.股骨头坏死	（1）病因（2）临床表现 （3）影像学检查（4）诊断（5）治疗
6.颈椎病	（1）分型（2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断（4）治疗
7.腰椎间盘突出症	（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗

　　

第一节　粘连性肩关节囊炎

　　（肩周炎、五十肩、冻结肩）
　　

　　
　　一、临床特点
　　中老年，女多于男，左多于右，亦可两侧先后发病。
　　1.症状：肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。
　　夜间因翻身移动肩部而痛醒。
　　初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大。
　　

　　2.体格检查：压痛。
　　肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。
　　
　　3.辅助检查：
　　（1）MRI：
　　对鉴别诊断意义较大——关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出。
　　（2）X线平片：肩部结构正常，可有骨质疏松。

　　
　　二、诊断及鉴别诊断
　　（一）诊断：
　　发病年龄、疼痛特点、查体。
　　

　　（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）
　　1.肩袖损伤
　　2.肩峰撞击综合征
　　3.肩关节不稳
　　4.神经根型颈椎病
　　5.其他
　　

	核心临床鉴别点	辅助检查
1.肩袖损伤	①60岁以上，肩颈痛，肩关节无力； ②被动活动范围基本正常； ③疼痛弧；④落臂征	B超、MRI有特征性表现
2.肩峰撞击综合征	①肩外侧痛（夜间痛）； ②外展、上举障碍	X线：肩峰、肱骨大结节硬化、骨赘形成
3.肩关节不稳	①外伤史（骨折脱位）； ②肩周痛、无力	X线——肱骨头或关节盂部分缺失； 关节镜——骨或关节结构损伤征
4.神经根型颈椎病	①有神经根刺激症状； ②肩关节被动活动大致正常且常无痛；	颈椎斜位X线片显示相应椎间孔狭窄；肌电图——提示神经根损伤
5.其他 ①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征； ③锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；④肩部炎症、肿瘤

　　
　　三、治疗
　　有自限性，病程6～24个月，部分不能恢复到正常功能。
　　治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。
　　每日进行肩关节主动活动锻炼，以不引起剧痛为限
　　——不是制动！！TANG。
　　

　　1.早期——理疗、针灸、推拿按摩。
　　2.痛点局限
　　——局部注射泼尼松龙或得宝松（倍他米松）。
　　3.疼痛持续、夜间难以入睡时——NSAIDs。
　　4.症状持续且重，以上治疗无效
　　——麻醉下手法复位，或关节镜松解粘连。
　　5.若为肩外因素所致——治疗原发病。

　　

第二节　肱骨外上髁炎——网球肘

　　

　　
　　一、临床表现
　　1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。
　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛。
　　

　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：
　　伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，
　　肘部外侧出现疼痛为阳性。
　　

　　
　　二、治疗
　　1.限制腕关节活动，尤其是握拳伸腕的动作（注意！不是限制肘关节活动）。
　　2.在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带——减少肌腱起点处的牵张应力。
　　3.压痛点：局部药物封闭治疗（泼尼松龙或得宝松+利多卡因混合液）。
　　4.顽固者：手术（伸肌总腱起点剥离松解术，或卡压神经血管束切除结扎术）。
　　

　　

第三节　狭窄性腱鞘炎

　　（键盘手、鼠标手、扳机指、弹响指）
　　

　　
　　一、临床表现及诊断
　　1.弹响指或弹响拇
　　（1）初时，晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失。
　　（2）逐渐出现弹响指，伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。
　　（3）发病频度——中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。
　　

　　（4）疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。
　　（5）体检：
　　可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。
　　

　　【小儿拇长屈肌腱鞘炎】
　　常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可触及痛性结节。
　　出生后数月内发现，有的则在3～4岁才注意到。
　　

　　2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
　　
　　（1）腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。
　　（2）桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节，皮肤无炎症表现。
　　（3）Finkelstein试验阳性：
　　握拳尺偏腕关节时，
　　桡骨茎突处出现疼痛。
　　

　　Finkelstein试验阳性：
　　握拳尺偏腕关节时，
　　桡骨茎突处出现疼痛。
　　

　　
　　二、治疗
　　1.局部制动；
　　2.腱鞘内局部药物封闭；
　　3.无效——狭窄的腱鞘切开减压术。
　　小儿先天性狭窄性腱鞘炎
　　——手术（保守治疗无效）。
　　

　　

第四节　股骨头坏死

　　
　　
　　一、病因
　　1.创伤性因素——常见原因。
　　如：股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折。
　　2.非创伤性因素
　　①肾上腺糖皮质激素；
　　②乙醇中毒；③减压病；
　　④镰状细胞贫血；
　　⑤特发性（病因不清）。
　　

　　
　　二、临床表现及诊断
　　1.临床表现
　　最先出现的症状：髋关节或膝关节疼痛。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。
　　体格检查——
　　髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显；内收肌压痛。
　　

　　典型体征——腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字实验（Patrick sign）阳性。
　　

　　2.诊断
　　（1）普通X线片——常规检查。
　　但是，看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。分为4期。
　　Ⅰ期（软骨下溶解期）；
　　Ⅱ期（股骨头修复期）；
　　Ⅲ期（股骨头塌陷期）；
　　Ⅳ期（股骨头脱位期）。

　　股骨头坏死X线——四期（教材已删除，但建议掌握）

	股骨头形态	关节间隙	股骨头负重区关节软骨下骨
Ⅰ期（软骨下溶解期）	正常		可见弧形透明带，即“新月征”
Ⅱ期（股骨头修复期）			密度增高，周围见密度减低区或囊性改变
Ⅲ期（股骨头塌陷期）	改变	正常	塌陷
Ⅳ期（股骨头脱位期）	向外上移位，外上方未受负重而隆起。Shenton线不连续	变窄	变扁平

　　

　　【补充】Shenton线，沈通氏线
　　正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。
　　

　　（2）MRI
　　是有效的、非创伤性的、早期诊断方法。
　　表现——股骨头前上部异常信号：
　　A.T1WI——条带状低信号；
　　B.T2WI——低信号，或内高外低两条并行信号影，即双线征（double line sign）——外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致。
　　C.邻近的头颈部——骨髓水肿；关节囊内可有积液。