【病例分析】心梗(含答题公式)

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男性，46岁。突发胸痛1小时。患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10~15支。查体：T36.3℃，P96次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次／分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图：V～V导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

一个公式

快速记忆：中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

快速记忆：中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

• 知识点扩展

• 冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）

• 辅助检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET

• 中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

• 鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。

• 治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。

• 中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

• 辅助检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。

• 鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。

• 治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。

• 心梗部位：

• V1－V6广泛前壁心梗

• V1－V3前间壁心梗

• V3－V5局限前壁心梗

• Ⅰ、AVR高侧壁心梗

• Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

• 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

• I级：无肺部啰音和第三心音

• II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

• III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

• IV级：休克

5月7日答案

1．初步诊断(3分)
(1)高血压3级（很高危）；

(2)2糖尿病；

(3)低钾血症。
2．诊断依据(6分)
(1)高血压3级（很高危）：①中年男性，病程长。②劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压200/120mmHG，为3级。③A2>P2。④有糖尿病及吸烟史，为很高危。
(2)2型糖尿病：①有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药。②母亲有糖尿病。③空腹血糖9.5mmol/L。
(3)低钾血症：K+3.3mmol/L。
3．鉴别诊断(4分)
①原发性醛固酮增多症；②肾实质性高血压。③肾血管性高血压；④皮质醇增多症。
4．进一步检查(5分)
①肾上腺及腹部B超。②血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查。③血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查。④超声心动图。⑤心电图，胸部X线片。
5．治疗原则(4分)
①控制体重、戒烟，糖尿病低钠饮食，适度运动；

②纠正低血钾。③长期降压治疗；

④控制血糖。

结尾：病例分析答案可私信真真或待明日揭晓。