[颈部转移癌的病人诊断检查]

　　(1)仔细询问病史：包括肿块发生的时间、发展速度、全身症状及与原发灶有关的病史，如考虑为鼻咽癌者，询问有无头痛、涕血、耳鸣、听力下降等;喉癌者有无声嘶、咯血、呼吸困难;下咽癌者有无咽痛，吞咽困难等。

　　(2)肿瘤的位置：与原发灶淋巴结引流的区域有关，肿块位于颈上2/3处，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉、舌等部位，应对这些部位进行仔细检查，发现可疑病变，进行活检。若肿块位于颈下1/3处，原发灶可能来自甲状腺、胸、腹腔等器官。

　　(3)一般检查：应用前后鼻镜、间接喉镜对鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉部进行仔细检查。还应检查肝、脾和全身淋巴结。

　　(4)内镜检查：包括鼻内镜、纤维喉镜、纤维支气管镜、纤维食管镜、纤维胃镜、纤维结肠镜、电子喉镜等，对相应部位进行仔细检查，以发现隐匿的微小病灶。

　　(5)超声检查：对颈部肿块、甲状腺、肝、脾等进行B超检查。

　　(6)影像学检查：鼻窦、鼻咽部、喉部、胸部、腹部处的病变可行X线片、CT或MRI检查。

　　(7)放射性核素扫描：主要用于甲状腺病变的诊断。

　　(8)血清学检查：VCA-IgA和EA-IgA用于鼻咽癌的辅助诊断。HIV抗体检测用于诊断艾滋病。

　　(9)活检：原则上找到原发灶，在原发灶部位取活检，只有在反复找不到原发灶的情况下，才考虑行颈部肿块穿刺抽吸或切开活检术。

　　[患有舌癌的病人症状体征]

　　舌癌早期可表现为溃疡、外生与侵润3种类型。有的病例的第一症状仅为舌痛，有时可反射至颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。侵润型表面可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。

　　舌癌常表现为溃疡及侵润同时存在，伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。舌头癌晚期可直接超越中线或侵犯口底，以及侵润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁，此时舌运动可严重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，进食、吞咽、言语均感困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。舌癌的淋巴结转移率较高，通常为40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群最多。舌癌至晚期，可发生肺部转移或其他部位的远处转移。

　　[甲状腺癌的病因]

　　具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。

　　(一)遗传因素 约5——10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。

　　(二)碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2ermil;较柏林等非流行高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。

　　(三)其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2——5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。

　　(四)放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

　　在临床上，很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关。特别令人注意的是，在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。

　　[甲状腺腺瘤的病理类型与疾病概述]

　　病理类型

　　1、滤泡状腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤，又分为：

　　<1>胚胎型腺瘤。

　　<2>胎儿型腺瘤。

　　<3>胶性腺瘤,又称巨滤泡性腺瘤(最常见)。

　　<4>单纯性腺瘤

　　<5>嗜酸性腺瘤

　　2、乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。

　　3、不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实。

　　4、甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。

　　5、功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。瘤组织边界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。

　　毒性甲状腺腺瘤是由于该腺瘤发生功能增强，产生大量甲状腺激素，从而引起甲亢的表现。毒性甲状腺腺瘤多见于女性，以30——40岁见。腺瘤通常是单个，少数不止1个。患者有甲亢症状，查体往往可以发现甲状腺有结节，一般比较大，常达数厘米大小。测定血清T3、T4水平增高，以T3增高较为明显。甲状腺扫描证实结节为热结节，但周围的甲状腺组织放射性同位素分布往往缺乏或减低。

　　概述

　　甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见.周围有完整的包膜，囊性乳头状腺瘤少见，常不易与乳头状腺痛区分.诊断时要注意。本病多见于奶岁以下的妇女。

　　[异位甲状腺的症状、易发人群及诊断鉴别知识]

　　异位甲状腺(ectopicthyroidgland)是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。

　　症状

　　1、胸骨后甲状腺肿因胸骨后纵隔间隙甚窄，故肿物稍增大时即可引起较明显的压迫症状。如气管受压可引起刺激性 咳嗽 、呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑等;胸骨或脊柱受压可出现胸内闷胀感或胸背疼痛。

　　2、甲状腺舌管囊肿：囊肿绝大多数位于颈中线。上自舌盲孔，下至胸骨切迹任何部位均可发生，但以舌骨上、下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形或椭圆形，大小不一，直径一般为1-2cm，表面光滑，边缘清楚，未发生感染的囊肿与表面皮肤及周围组织无粘连较固定，不能上下或左右推动，无压痛，也不影响吞咽运动，往往因囊内分泌物充盈紧张，肿块有实质感。肿块可随吞咽或伸舌运动而上下移动。

　　易发人群

　　人群:甲状腺舌管囊肿：多见于1-10岁的儿童，亦可见于成年，男女无大差别。

　　诊断鉴别

　　实验室诊断

　　异位甲状腺的实验室检查包括：血常规检查和各甲状腺功能和内分素决定因子检查。

　　治疗用药

　　生长激素;苯丙酸。

　　[食管急性腐蚀伤的治疗方式]

　　1.急性期

　　(1)应用中和剂：应在受伤后立即服用，超过几小时后，中和剂已不起作用。碱性腐蚀剂，可用食醋、2%醋酸、桔汁或柠檬汁漱口或分次少量服用。酸性腐蚀剂，可用氢氧化铝凝胶或氧化镁乳剂中和，然后再服用牛奶、蛋清、植物油等。禁用苏打水中和，以免产生大量二氧化碳，有致穿孔危险。

　　(2)抗生素的应用：尽早给予足量广谱抗生素以防止感染。

　　(3)糖皮质激素的应用：可减少创伤反应，有抗休克、消除水肿、抑制成纤维肉芽组织的形成、防止瘢痕狭窄的作用，但应严格掌握适应证及用药剂量，用量过大，可使感染扩散，并有可能并发食管穿孔。因此，对于严重烧伤，疑有食管穿孔者，不宜使用。

　　(4)全身治疗：给予止痛、镇静、抗休克治疗。根据病情给予静脉输液或输血，及时纠正电解质紊乱和血容量不足。病情稍稳定，可小心插入胃管鼻饲，留置一定时间，既可维持营养，又起到维持管腔的

　　作用。

　　(5)气管切开：喉阻塞症状明显时，应行气管切开术，以保持呼吸道通畅。

　　2.缓解期

　　(1)根据病情轻重使用抗生素及糖皮质激素数周，逐渐减量至停用。

　　(2)急性期过后，可做食管钡剂X线检查及食管镜检查，了解病损情况。必要时定期复查，以早期发现有无食管狭窄情况，及时处理。

　　3.瘢痕期对已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采用以下治疗方法：

　　(1)食管镜下探条扩张术：适用于狭窄较轻、范围较局限者。探条有金属和硅胶等几种。在食管镜直视下，插入直径适当大小探条，由小到大逐渐扩张。一般每周扩张一次，以达到能较顺利进食。

　　(2)吞线扩张术：有顺行、逆行或循环扩张法，多用后两种方法。适用于多处狭窄或狭窄段较长者。首先行胃造瘘术，逆行方法是经口吞下带有金属小珠的粗丝线，从胃瘘口取出，然后连接一大小适当的梭形扩张子，再将口腔一端丝线向上拉，使扩张子逆行由胃进入食管，通过狭窄处进入口腔;循环方法是将丝线两端与扩张子两端相连，形成环状，逆行拉人口腔后再拉胃造瘘一端，使扩张子下行再经食管狭窄处回到胃内，可反复循环扩张，每周2——3次，逐渐扩大扩张子，对食管狭窄有一定疗效。

　　(3)金属钛或记忆合金支架扩张术。

　　(4)外科手术治疗：严重狭窄，

　　上述方法多效果不佳，应采用手术治疗。根据病情可采用狭窄段切除食管端端吻合术、结肠代食管术、游离空肠段移植代食管术、食管胃吻合术、皮管食管成形术等。

　　[气管异物的患者临床表现]

　　儿童在进食、玩耍瓜子、豆类、花生、扣子等物时，常因突然惊吓、跌倒、哭笑等将异物吸入气管。成人多因口中含物，如铁钉等不慎吸入，或因昏迷时将呕吐物、假牙吸入气管。气管受到异物刺激，突然出现剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸和吞咽困难、声音嘶哑、面色苍白，继之变为青紫，甚而失去知觉，昏倒在地。若不及时抢救，异物完全堵塞气管，超过4分钟就会危及生命，即使抢救成功，也会留下瘫痪、失语等严重后遗症。如果仅堵塞部分气管，但又咯不出来，就可能发生肺炎、肺不张。因此，最关键的措施是在现场即刻将异物排出。

　　临床表现可分为4期：

　　异物进入期

　　异物经过声门进入气管、支气管时立即引起剧烈呛咳及憋气甚至窒息死亡，如果异物不完全堵塞，症状可随之缓解，进入下一个临床期。

　　安静期

　　这段时间内无症状，或有轻微的咳嗽及喘鸣。

　　刺激与炎症期

　　异物刺激可产生局部炎症，继发感染等，引起咳嗽、咳痰、喘鸣。

　　并发症期

　　可有支气管炎、肺炎、肺脓肿等。

　　[喉乳头状瘤的诊断依据及治疗原则]

　　诊断依据

　　1.声嘶、乾咳、喉鸣、呼吸困难。

　　2.喉镜检查：声带、假声带前联合等处单发或多发苍白、或灰红色、表面粗糙不平呈乳头状肿物。重者达声门下及气管。

　　3.病理活检或摘除肿物后送检。

　　治疗原则

　　1.手术或行镭射切除术。

　　2.病变广泛者行喉裂开肿行切除术。

　　3.并发喉梗阻者，应行气管切开术。

　　用药原则

　　乳头状瘤治疗以手术为主，手术前后酌情使用抗生素。

　　[反流性食管炎患者的诊断与鉴别诊断]

　　诊断

　　反流性食管炎的诊断是基于：①有反流症状;②内镜下可能有反流性食管炎的表现;③食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步I临床诊断：内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

　　鉴别诊断

　　反流性食管炎常与下述疾病相混淆：

　　1、冠心病：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主，常于劳累后发作，多无胸骨：后烧灼感及吞咽困难。心电图示ST-T呈缺血性改变。食管滴酸试验阴性。

　　2、食管癌、食管痹：以噎膈为主症，食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。

　　3、消化性溃疡：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，X线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。

　　4、癔症球：是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查未见器质性病变。认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。

　　[食管疾病--食管穿孔的穿孔原因]

　　1.病因 酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂。神经系统的疾患(如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10倍。

　　2.分类及特点 根据原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。

　　(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场。Llic等报告1991——1995年波黑战争2494例伤员中，仅5例食管损伤，占0.2%。国内曾有杂技表演时吞剑引起食管穿孔的报告。因而，在开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为罕见。曾有摩托车撞击引起食管破裂发生支气管食管瘘的报告。

　　(2)冲击波引起的食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。国内已有多例轮胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂的报告。冲击波引起食管破裂的机制主要是超压和负压的直接作用，高压冲击波可通过鼻孔、口腔强行压入食管。由于贲门平时处于收缩状态，故在类似盲管的食管内产生高压，加之气流对胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、声门等无反射性保护动作，胸腔内仍为负压，这样食管内外的压差，即可造成食管破裂。

　　(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。Pogodina报告850例穿透性食管损伤中，368例(43.3%)为器械所致，占各种原因引起食管穿孔的首位。Avanoglu(1998)报道1249例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例中，52例发生穿孔，占4.16%。此外，气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报告。气管切开而损伤食管虽较少见，但仍应引起操作者的重视。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。Berry所报告食管穿孔伴发的基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄、贲门失弛症、痉挛及肿瘤等。

　　医源性穿孔的病死率低于其他原因所引起的穿孔。其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好;②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗;③检查前经过禁食等准备，污染减轻;④检查造成食管穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。

　　纵隔手术、裂孔疝修补及迷走神经切断等手术都有可能损伤食管引起穿孔。常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。

　　(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为食管穿孔常见的原因。Pagodina等报告的850例食管穿孔中，由异物引起者328例，占38.6%，仅次于器械引起的穿孔而居第2位。引起食管穿孔多为锐利、不整形或体积较大的异物，如骨块、义齿等。目前电动玩具在发达国家甚为普及，儿童误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿孔，特别是锂电池的腐蚀性更强，也更容易引起食管穿孔。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3个生理狭窄区，其中以主动脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而，若通过内镜取出异物困难时，应急症开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全的做法。

　　(5)自发性食管破裂(Boerhave综合征)：自发性食管破裂较为少见，1724年Boerhave首次报告1例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂，故又称为Boerhave综合征，虽然其发生率仅1/6000，占所有食管穿孔15%，但其病死率高达25%——100%。这类病人的病因比较明确，大多数在暴食及大量饮酒后发生。在这种情况下，呕吐使腹内压突然升高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加，同时环咽肌反射性痉挛呈收缩状态，食管原处于负压的胸腔，此时食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大，因而导致食管全层的破裂。至于引起食管破裂所需之压力，尚无可靠的数据，有人在尸体上测定引起食管破裂的压力约0.90——2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外，亦有报告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自发性食管破裂以食管下段多见，其原因有人认为食管上段管壁是以横纹肌为主，对刺激反应快，迅速出现相应收缩不易破裂，而食管下段以平滑肌为主，对刺激反应比较缓慢，易出现破裂;中段食管的肌层兼有横纹肌和平滑肌，破裂的可能居两者之间。食管自发性破裂之裂口多为纵行单一裂口，长2——9cm不等，但亦有两处破裂的报告，手术时应注意探查。

　　呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂的典型临床表现，由于医生对本病缺乏认识和警惕，常误诊为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至有误诊急腹症而行剖腹探查者，其误诊率可高达75%，延误诊治是引起死亡的重要原因。综合全国第三届食管良性疾病会议有死亡记录的121例自发性食管破裂中，病死率高达37.2%。