为什么这家医院手术残留器械碎片在患者体内,却受到了好评?

发布于 2021-08-30 10:44 ，所属分类：试题库考试资料大全


文图来源丨医殇综合


香港大学深圳医院关于近期

一起腹腔镜术中器械微小碎片脱落的说明


2021年1月18日，我院发生了一起腹腔镜手术术中器械微小碎片意外脱落的不良事件，经初步调查，事件过程如下：


患者吴女士因病于1月15日收入我院，1月18日10:05分至15:52分进行微创手术治疗。手术过程顺利，但在缝合过程中，医疗团队发现持针器钳关节处有细微碎片脱落，经过影像学反复检查，术中仍无法找到。


考虑到脱落物极小、在体内一般不会引起伤害，亦不排除碎片包裹在凝血中已被吸引出体外，且患者手术时间过长，术中反复探查可能带来损伤。为患者手术安全考虑，医疗团队决定结束手术，待患者身体恢复后，立即安排CT检查定位。


1月20日我院对吴女士进行了CT检查，成功将碎片定位。医院于1月22日组织院内会诊，一致决定建议吴女士再行微创手术取出碎片。


手术于1月25日顺利进行，医生成功以特别仪器在子宫右前壁原缝合面附着的大网膜间寻获并取出约1*2毫米微小碎片（后附图），手术过程约40分钟，目前患者已经康复出院。


事件发生后，医院管理层非常重视，已第一时间上报不良事件。初步资料显示医生诊疗过程规范，事件源于手术器械术中不寻常缺损。


该手术器械为德国进口品牌，我院已将情况反馈至生产厂家并要求查验。医院将联合行业专家成立三方调查委员会，拟在后续7个工作日内完成相关调查并分析原因。


我院对此意外事件发生表示遗憾并对患者致以深切慰问。医院将根据调查结果连同厂家及保险公司共同处理患者保险赔付相关事宜。


附图：


图1：术中掉落的1*2毫米金属碎片；下方为本次手术器械“持针器”。红圈为碎片正常情况下的位置


图2：放大镜下断裂处示意图


图3：断裂碎片



披露后，许多网友在原文下留言，得赞赏最多的几条，我们来看看：

Rachel：患者是怎么知道断裂碎片的。

港大深圳医院回复：医生术后主动告知。

莼莼：公开披露，点赞。

卡士酸奶胡海涛：科学严谨坦诚。

阿杜：没有完美的手术，只有负责任，勇于承担错误才能得到大众的认可！

陈明佼：能够在手术缝合的时候就马上注意到掉了这么一小块也是很厉害了。

小雅：这要是大意一点，医生完全不知道有小碎片脱落，患者肯定也不会知道，或许会在N年之后造成危机生命的事情，想起来不寒而栗。万幸，医生发现了，还是应该点赞的。

黄群：要是别的医院估计说都不说，更不会这么耿耿于怀。

靖腾：这样的务实精神，更能让人理解，任何事情都有意外，只要不是人为刻意，或者过后欺骗，都是有谅解的基础。

豆豆：能在术中发现这样小的碎片，证明真的很严谨了，事后主动承认错误，证明是一家有担当的医院，选择在这家医院产检生娃，嗯，信心多一点了。

C、第七感：人不是神，谁的工作都有意外，甚至是犯错。能够公开披露，并且积极有序处理，再进行自我整改，已经为业内模范。哪个医院没有点事故，不管哪个行业，哪个人的工作没有点意外，谁都不想走错，在医患关系如此紧张的情况下，请那些喷子们善良一点。

我看到这个帖子的时候佩服他们以下几点：

1、术中能够发现如此小的碎片断裂的事件，我询问了下我们医院的外科医生，他说在他几十年的职业生涯中，没遇到过这种事，所以这类事件发生概率基本可以忽略不计。也只有在术中高度的情况下，可能会发现微小碎片断裂的过程。

2、主动与患者沟通此事的勇气，在现有的医患环境下，找个理由搪塞，找个时机取出，可能会是大多数人的选择，但是一家医院如此，就是亲手把自己的把柄送到对方的手上的感觉，这更体现了一家医院以患者安全为中心的本心，这点非常非常难得。

3、主动不停歇寻根问底的态度，其实如此小的碎片，术中影像学反复检查也无法发现，真的是手术中能做的一切都做了。革命年代有很多老兵体内残留弹片无法取出，如此小的一片东西，也很可能会被忽视掉，但是术后依然不停的追寻根底，最终通过CT定位到这小东西，这种学术上严谨的态度也值得钦佩。

4、发现时间后迅速对事件查明原因，并且迅速整改的行为，让自己在任何一起经验教训中获得提升自己的能量，这是一家医院变得更好的内因。

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