执业、助理满分笔记(泌尿系统)

发布于 2021-04-26 03:33 ，所属分类：知识学习综合资讯

　泌尿系统

第一节：尿液检查

一．血尿

（一）概念：

1.镜下血尿在高倍显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野。

2.肉眼血尿出血量超过1ml/L

（二）原因

初始血尿：前尿道病变

终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别

肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。

非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。

几种疾病血尿特点

肾肿瘤：无痛全程血尿

肾结核：终末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）

泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现

二、蛋白尿（正常人为阴性，范围：0-150mg/d）

（一）概念

成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿。

超过3.5g／d称为大量蛋白尿。（肾病综合征）

（二）分类

在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。

高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿；

一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。

损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。

二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。此类蛋白尿不会超过2克。肾小管受损

三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮；

四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；

五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。

六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。

三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。

（一）概念

管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型即为管型尿。

上皮管型就是肾小管受损

脂肪管型就是肾病综合征

四、白细胞尿，脓尿和细菌尿

高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿

培养菌落计数超过105（10万）/L

第二节:肾小球疾病

一．概述

急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。

（一）发病机制：免疫

多数肾小球是免疫介导性炎症疾病

（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类

　　（1）急性肾小球肾炎。

　　（2）急进性肾小球肾炎。

　　（3）慢性肾小球肾炎。

　　（4）隐匿性肾小球肾炎。

　　（5）肾病综合征。

肾小球疾病病理学分类标准：

　　（1）轻微病变性肾小球肾炎。

　　（2）局灶性节段性病变。

　　（3）弥漫性肾小球肾炎：

　　 1）膜性肾病

2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。

②毛细血管内增生性肾小球肾炎

③系膜毛细血管性肾小球肾炎。

④新月体性肾小球肾炎。

　　 3）硬化性肾小球肾炎。

　（4）未分类的肾小球肾炎　　

通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。

水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。

急性肾小球肾炎

最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎

（一）病因和发病机制

本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）本病主要是由感染所诱发免疫反应。最终还是导致免疫疾病（也是自限疾病）。

一一对应（题眼）：上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿=急性肾小球肾炎

( 二) 临床表现：

1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现-血尿（100%都有），为镜下血尿。

多见于儿童，男性多于女性。

1.肾小球源性血尿所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿

2.水肿 80%以上患者有水肿

3. 高血压约80%患者出现

肾功能异常

5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不能代表有肾炎。

（三）诊断和鉴别诊断

上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3下降，8周内恢复＝急性肾小球肾炎

诊断困难时用肾活检，临床指征为：

　　①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

　　②病程超过2个月而无好转趋势者；

　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

（四）治疗原则

以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物

治疗感染可以用青霉素。

透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。

急进性肾小球肾炎

（一）概念

肾炎综合征+肾功能急骤恶化＝急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。

（二）常见病因及RPGN分型

Ⅰ型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；

Ⅱ型免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁

Ⅲ型无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性

急性肾炎+肾功能急骤恶化（短期内功能恶化）＝急进性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。

（三）诊断与鉴别诊断

肾穿刺标本中50%以上的肾小球有新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

（四）治疗原则：可以短期用激素。

RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。

1.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；

2.细胞毒药物（免疫抑制剂）:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。

3.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型适用。是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法；

慢性肾小球肾炎

（一）临床表现

主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

（二）诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）＝慢性肾小球肾炎

（三）治疗

以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。

不以消除尿蛋白及血尿为目的。

1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。

2.积极控制血压：尿蛋白小于1g／d 血压控制目标为130／80mmHg以下

尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg）。

首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾，血肌酐大于350的不用

肾病综合征

以血尿起病的是肾炎

肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；

以蛋白尿起病的是肾病

（一）诊断标准前两条必备，特别是第一条！

1.尿蛋白定量超过3.5g／d。

　　2.血浆白蛋白低于30g／L。

　　3.水肿。

　　4.高脂血症。

肾病综合征分型：

（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点

1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：

（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。

（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。

（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。

2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。

（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。

（三）糖皮质激素的应用

首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。

（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。

　　（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。短期治疗无效也要坚持到这个时间！

　　（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。

3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：

　　（1）激素敏感用药后病情缓解。

　　（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。

　　（3）激素无效。

（四）免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的

（五）并发症的防治

1.感染，最常见的并发症

2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。

IgA肾病

一、概念及诊断依据

以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因。

二、临床表现

1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。

　　2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。

　　3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。

　　4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

一个肾病只有血尿，没有蛋白尿、水肿、高血压就是IgA肾病。

第三节：泌尿、男性生殖器感染

尿路感染分为：上尿路感染肾盂肾炎有全身症状和白细胞管型为主要表现

下尿路感染膀胱炎膀胱刺激征为主要表现

急性肾盂肾炎

一．病因和发病机制

急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）

发病机制：女性多于男性

（1）上行感染最常见，由于1.机体抵抗力下降，2.尿道黏膜损伤或刺激，3.细菌毒力强等原因。

（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等

（3）直接感染

（4）淋巴道感染

二．病理解剖

肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。

肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）

三．诊断与鉴别诊断

真性菌尿的意义，清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）

>100000/ML称为真性菌尿

10000/ML－100000/ML为可疑阳性，需复查

<10000/ML可能为污染

如果为球菌（如链球菌），细菌量在10000/ML即有诊断意义

杆菌，细菌量在100000/ML即有诊断意义

上下尿路感染的鉴别：

上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）

一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征

白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性

膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性

3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发

四、治疗

主要是用抗生素，对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。

去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。

慢性肾盂肾炎

一．诱因

①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；

②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；

③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；

④尿道口及其周围炎症

二、诊断标准

反复发作时间超过半年；

有以下三条中的一条：

1静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；

2肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；

3持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。

慢性肾盂肾炎：累及到肺间质肾小管，没有累及肾小球（不感染肾小球）。

三、治疗

两种抗生素。2-4周，无效后药敏试验，用药2-4个月。

尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；

肾小球肾炎不是这个症状。

急性膀胱炎

一、临床表现

以膀胱刺激征为主：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。

一一对应（题眼）

全身症状明显+膀胱刺激征＝肾盂肾炎

膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急）+全身症状明显=急性膀胱炎

终末血尿+膀胱刺激征＝肾结核

二、治疗

抗菌药：分单剂和三日疗法。

无症状性细菌尿

患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要治疗。

妊娠妇女需要治疗以前出现过症状的需要治疗。

学龄前儿童和老年人（大于75岁）需要治疗但是不用抗生素治疗，可以用抑菌药，不用杀菌。

前列腺炎

主要掌握：

一．急性细菌性前列腺炎，它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！

二、慢性前列腺炎

尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎

并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等

第四节：肾结核

肾结核绝大多数起源于肺结核,一只要是结核我们就该想到低热盗汗。

慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核

一．病理

1.病理肾结核：

有结核感染，没有症状，在尿中能查到结核杆菌。

2.临床肾结核：

有结核感染，有症状，就是临床型的了。

3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征，但是肾里面还有结核杆菌。

全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。

最大特点：有结核杆菌，没有膀胱刺激征。

4.膀胱挛缩：

膀胱容量不足50ML，就是膀胱挛缩。

二、临床表现：

1.慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）是肾结核的典型临床表现，尿频最早出现。

2.血尿：常为终末血尿。

3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。

三、诊断

1.尿液检查

尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌（尿找结核杆菌）（金标准）

2.影像学诊断

（1）X线检查（铜标准）：可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

（2）静脉尿路造影（IVU）影像学最好的（银标准）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性）

3.膀胱镜检查

可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输QQ：25808684尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

一一对应（题眼）：低热盗汗+膀胱刺激征+消炎无效（排除炎症）=肾结核

四、治疗

1.药物治疗主要用于早期用抗结核药物治疗。

首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。

2.手术治疗严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。

肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。

（1）肾切除术

① 一个肾广泛破坏，一个肾正常，应切除患肾。

②一个肾广泛破坏，一个肾衰或尿毒症了，就不能切了，要肾造瘘

（2）保留肾的手术

③肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。

④肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极

（3）解除输尿管狭窄的手术：

①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术

② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术

（4）挛缩膀胱的手术治疗

在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。

男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。

知识扩展

各种疾病导致的血尿的特点：　

疾病	血尿特点
肾结核	膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见
泌尿系肿瘤	全程无痛性肉眼血尿
肾输尿管结石	伴有肾绞痛
膀胱结石	排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛
非特异性膀胱炎	要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生

第五节：尿路结石

一．概述

结石分上尿路（肾和输尿管）结石和下尿路（膀胱和尿道）结石

尿结石的成分及特性

1.草酸钙结石最常见呈棕褐色，平片易显影。

2.于尿路感染梗阻有关的是：磷酸钙结石、磷酸盐结石，结石常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色

3.尿酸结石纯尿酸结石不被平片所显影。

4.胱氨酸结石呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

结石易嵌顿的地方

（1）肾盂输尿管连接处

（2）输尿管跨过髂血管处

（3）输尿管膀胱壁段

　以输尿管下1／3处最多见

二．上尿路结石

（一）临床表现

主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射。而且跟活动有密切关系。

（二）诊断与鉴别诊断

1　首选B超。因为尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选。

②　没有B超我们选x线，泌尿系平片（KUB）能发现95%以上的结石。

③　放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况

④　排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度

（三）治疗

1.保守治疗结石小于0.6cm应先采用保守疗法

2.体外震波碎石结石0.6－2.5cm

体外震波碎石禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol／L育龄妇女输尿管下段结石；

3.开放手术有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。

4.双侧肾及输尿管结石的治疗

①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧

②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。

③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。

6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。

三．膀胱结石

（一）临床表现：排尿突然中断，过一会就好了是膀胱结石最重要的临场表现。

只要一提到“排尿突然中断，伴有膀胱刺激征”那就是膀胱结石。

疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。

（二）诊断

首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。

一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石

第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤

我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。

肾癌

肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。

一、临床表现

早期没有症状。

肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块；

血尿是占主要的，呈间歇无痛肉眼血尿，说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。

二、诊断

1.B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的方法）

2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位

3.X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。

4.CT：是目前诊断肾癌最可靠的方法。也是诊断胰腺炎的最好方法

5.确诊我们用活检，没有活检就选CT.

最可靠的影像学方法：CT。最可靠（最好、确诊）的方法：活检。

三、治疗

根治性肾切除术（根治术）是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他器官。

5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%－90%

肾盂癌

一、病理

病理类型：起源于移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞癌）。

还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。

二、临床表现

早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），

三、诊断

首选逆行肾盂造影

1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）

2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。

一一对应（题眼）：逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损----肾盂癌

一一对应（题眼）：膀胱镜检查可见输尿管口喷血----肾盂癌

肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌

四、治疗

手术切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

肾母细胞瘤

小儿沁尿系最常见的肿瘤

一一对应（题眼）：5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤

肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。

膀胱肿瘤

一、病理：来自于异性上皮细胞。

其中绝大多数为移行细胞乳头状癌　　

他的TNM分期：

这个很麻烦，老师给了我们一个很好的很简单的记忆方法：和胃癌分期相似

1固：T1期浸润粘膜固有层

2肌：T2a期浸润浅肌层

T2b期浸润深肌层

3周：T3期浸润周围组织

4全：T4期浸润到其它器官

二、临床表现

血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。

三、诊断

一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能

X线：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整齐。这是就提示你膀胱癌

确诊还是用老方法：膀胱镜活检

首选：B超。确诊：病理活检（膀胱镜活检）

四、治疗

小于T1期：我们选择经尿道膀胱肿瘤电切

肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选：我们就用膀胱全切

剩下的我们就选膀胱部份切除。

总结一下：T1用电切 T3用全切，剩下的用部份切

前列腺癌

一、临床表现

前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。

肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。

二、诊断

直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断的基本方法

确诊还是老方法：穿刺活检

前列腺癌容易骨转移；

三、治疗

局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗；

睾丸肿瘤

婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤

睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（起源于）；自行车选手容易得睾丸癌。

精原细胞瘤对放疗比较敏感

第七节：泌尿系统梗阻

任何部位的梗阻都分为两类：

1）动力性：与神经有关的就是动力性的。

2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。

前列腺增生

前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

一．病理：

①移行带（占5%）：因为靠近尿道，所以最容易发生压迫，移行带易发生前列腺增生；　　

②中央带（占25%）

③外周带（占70%）：外周带前列腺癌最常发生的部位。离尿道较远，所以早期没有症状。

二．临床表现

导致前列腺增生因素：年龄；有功能的睾丸；

1.尿频：最常见的早期症状，跟前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。

2.排尿困难：呈进行性排尿困难（最主要的临床表现），我们一说一个老年男性进行性的排尿困难，就是前列腺增生。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿困难一定是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生；

3.尿潴留可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留

膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁

三．诊断

直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；

可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起

B超（首选）：确诊我们就用B超。

四、治疗

1.药物治疗α受体阻滞剂（非特异的）如特拉唑唪酚妥拉明

5α还原酶抑制剂（特异的）（首选），如保列治（禁忌症：急性尿储留）；急性尿储留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效

2.手术治疗

适应征：

（1）药物无效的，（2）有急性尿潴留史的（3）反复尿路感染合并膀胱结石的

（4）并发肾功能损害或腹股沟疝（5）可以耐受手术的。、

手术首选经尿道前列腺电切术（TURP）

　急性尿潴留

一、病因和病理生理

分为机械性梗阻和动力性梗阻

二、治疗原则

首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。

尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续引流，l周左右拔除。

不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用膀胱穿刺造瘘。

第八节：泌尿系统损伤

肾损伤

一、病因及病理

常见的是闭合性损伤。

根据损伤的程度分为以下病理类型：

1.肾挫伤：症状最轻，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。

2.肾部分裂伤。可以看到明显的血尿

3.肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4.肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。

二、临床表现

首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤

主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等

三、诊断

肾损伤CT：为首选检查

导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。

四、治疗

1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。

2.手术治疗：

（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者

（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者

（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者

（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。

（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者

球部尿道损伤

一、病因及病理

前尿道的的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤。

二．治疗

1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。

2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿

3.尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周

4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。

后尿道损伤

一、病因和病理

骨盆骨折（出血量：500-5000）是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部

二、临床表现

后尿道损伤比前尿道更容易引想休克。换句话说，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。

三、诊断

一说骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤的就是后尿道膜部

四、治疗

1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动

2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能用耻骨上膀胱造瘘。

3.后尿道损伤严重，排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘘，3－6个月后再行尿道重建。

第九节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病

隐睾

一、病因

　1.睾丸引带异常或缺如。

　2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。

　3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。

典型的临床表现：阴囊内空虚

二、诊断

阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。

三、治疗

1.1岁内的睾丸有自行下降可能。观察。

2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗；仍无效用睾丸下降固定术；

3.睾丸切除术用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除；

鞘膜积液

一、病因及病理

鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液最常见

二、诊断

1.睾丸鞘膜积液：最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸；

2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。

3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及；

三、治疗

积液少，症状轻的不需要手术

积液量大，症状明显的我们需要做：鞘膜翻转术

精索静脉曲张好发于左侧。

检查精索静脉曲张的时候取站立位

第十节：肾功能不全（5星级）

急性肾衰竭（ARF）

一、概念

1)氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症。

2)水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。

3)代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中毒。

4)高钾血症：肾功不全排甲障碍，导致高甲。

5)肾性贫血：肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。

6) 肾性骨病:肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症。刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。

ARF可被分为三类：肾前性氮质血症：和血容量有关的就是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。

1.肾前性：和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；

2.肾后性：泌尿系的梗阻；

3.肾实质性：肾本身的疾病；中毒；

二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断（ATN）

1.两个主要病因是缺血和中毒

导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。

肾脏毒性制剂的使用:

(1)外源性毒物比内源性毒物更常见,

①肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素

②肾毒性中药

③造影剂

④环孢霉素A

⑤抗肿瘤药物

⑥生物毒素，如鱼胆。

(2)内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。

2.临床表现

ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

1.少尿期：尿量每天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿。少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症；导致心脏骤停，一命呜呼。

高钾血症治疗：首先保护心脏，用葡萄糖酸钙。

断其原菌，纠正酸中毒，用碳酸氢钠。

最后高糖（50%）+胰岛素使钾离子像细胞内转移。

以上无效用：透析；

少尿期血生化：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！老师的一个同学叫“高林美钾”磷镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。

（2）多尿期尿量正常或超过正常

（3）恢复期肾功能基本恢复正常

三．治疗主要掌握透析

最好的方法就是透析，适应症如下：尿素氮（BUN）：正常成人3.2-7.1mmol/L

血清或血浆肌酐，男性53～106umol/L，女性44~97umol/L

①急性肺水肿。　②血钾≥6.5mmol／L。③血尿素氮≥21.4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L。④高分解状态，血肌酐每日升高≥176.8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血钾每日上升1mmol／L。

⑤无尿2天或少尿4天。

⑥酸中毒，pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol／L。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全

一、慢性肾脏病概念

慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR<60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上

二、常见病因

急性肾小球肾炎可以治愈。但是慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。

在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病、和高血压肾病。

国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病；

三、慢性肾脏病临床分期

分期	肌酐清除率（GFR）	血肌酐	临床表现
肾功能不全代偿期	80～50ml／min	<178μmol／L	除夜尿增多外，无任何临床症状
肾功能不全失代偿期（氮质血症期）	50～25ml／min	178～442μmol／L	可有无力、纳差、轻度贫血等
肾衰竭期	25～10ml／min	442～707μmol／L	出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现
尿毒症期	<10ml／min	>707μmol／L	有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状