额颞开颅经侧裂-岛叶入路（frontotemporal craniotomy transsylvian transinsular approach）行基底节或丘脑血肿清除术，是每一个神经外科医生都应该掌握的一项技术。我结合自己的手术经历，对此手术进行思考，并总结如下：
一、基底节或丘脑血肿采用开颅手术清除血肿需要达到什么目标？二、此术式的核心价值——通过自然间隙（即外侧裂），以最短距离（经岛叶皮层）到达血肿腔，显微镜下彻底清除血肿，精准止血。①在后续的血肿清除操作中，分开颞盖和额顶盖时不受蛛网膜的限制，或者说无张力。从而最大可能减少手术操作对正常脑组织及侧裂血管的损伤。②具体来说可以认为分侧裂其实就是锐性解剖蛛网膜，解剖范围不应仅限于侧裂后支，还应向侧裂干延伸，最起码要到达岛顶点的水平，这样分开侧裂暴露岛叶皮层很轻松，视野很清晰，牵拉阻力也最小，即便于手术暴露，也利于脑保护。
①外蛛网膜：可采用尖刀片或皮试针头挑开一个口子后，用两把显微镊夹持蛛网膜破口两边，沿侧裂方向撕开蛛网膜即可，特别是显微剪刀不好用的时候，这种法子比剪刀剪开还安全。②内蛛网膜（蛛网膜小梁）：需锐性剪开，否则容易出血。③整个分侧裂（解剖蛛网膜）过程需在显微镜高倍视野下操作。①骨窗对侧裂的暴露和分离无遮挡：蝶骨大翼外端及蝶骨脊外端必须充分切除。充分切除的前提是完全暴露翼点区域的“H”形骨缝。
②颞肌向后下分离翻转，以达到对翼点区域的"H"形骨缝完全暴露。这样便于充分切除蝶骨大翼和蝶骨脊外端。③皮瓣翻转暴露到额骨颧突和颧骨额突处：便于颞肌从颞上线起点处向后下分离和翻转。2、良好的体位，便于脑组织自然下垂减少牵拉；便于显微镜各个投射角度的变换，满足血肿清除需要。具体需要根据血肿主体相对于侧裂是主要在侧裂上还是在侧裂下；在前额与枕后方向上，是靠前还是靠后作以下图中所示调整。1、充分分开侧裂后再进行下一步操作，避免反复多次推挤侧裂两岸脑回，必要时可用脑压板挡开即可。2、严格用脑棉保护侧裂血管，特别避免吸引器直接接触侧裂血管，以免误吸造成侧裂血管破裂出血。
3、耐心轻柔吸引清除血肿，尽最大努力避免吸引器伤及血肿腔壁。
4、仅对明确可见出血血管进行精准电凝，对于渗血仅需速即纱或明胶海绵止血即可，严禁“地毯式电凝”。
5、分侧裂确实遇到困难，乃至失败，需要及时更改术式，改用皮层造瘘清除血肿，以免遭受无可挽回的医源性损伤。
①手术需要：切口需要满足皮瓣翻转后能暴露到额骨颧突和颧骨额突的需要→以便将颞肌从颞上线起点处开始向后下分离翻转→以便完全暴露三缝连接处（额颧缝、额蝶缝、颧蝶缝）和“H”形骨缝（额蝶缝、额顶缝、蝶顶缝、鳞状缝、蝶鳞缝）→便于定位和钻取“关键孔”；便于蝶骨大翼和蝶骨脊外端的充分切除。②保护颞浅动脉和面神经颞支的需要：a，切口下端：应到达颧弓根部上缘，但不能低于颧弓，以免伤及面神经颞支主干。面神经颞支走行区域及层次如下图所示。在耳屏前方1cm以内，以免伤及颞浅动脉主干。b，切口向上、向前的延伸段：根据血肿大小、需要暴露的范围需要，切口线可向前或向后弧，甚至可以向后弧包括顶结节再向前。c，切口上前端：至少到达中线发际处，如果发际线高的患者可能需要越过中线，以便皮瓣翻转到位。
2、无需太多考虑的问题：永远不要太多考虑头皮切口大小，这与是否微创无关。 1、头皮的解剖层次；面神经颞支的走行区域及层次，都是是正确切开头皮和皮瓣翻转的基础。可参阅本人的学习笔记：《头皮解剖层次术语及面神经颞支的应用解剖复习》。 2、头皮切开和筋膜间或筋膜下分离皮瓣：为了便于颞肌的分离完全暴露翼点区域，采用皮瓣与肌瓣分别分离的方法较为理想。①从前方的中线部开始，沿切口标志线向颞上线全层切开头皮，上头皮夹止血。②然后，分层切开剩余部分切口。先切至颞筋膜上水平，必要时用钝性解剖来保留颞浅动脉。③以颞上线为界，颞上线以上行骨膜下分离，将皮瓣向前翻转；在颞上线以下（即颞肌覆盖范围内），在颞筋膜浅层向前下分离翻转皮瓣，当刚刚见到颞浅筋膜深面的纤维脂肪组织（fibrofatty tissue）即脂肪垫（fat pad）时，需要沿脂肪垫边缘切开颞筋膜，到颞上线，在颞筋膜浅、深层之间（即筋膜间），或颞筋膜与颞肌之间（筋膜下）继续分离皮瓣，注意在此之后，颞上线以下的颞筋膜与颞上线以上的额骨骨膜必须连续一同翻向下方，不能切断，否则会切断面神经额支。①以“三缝（额颧缝、蝶颧缝、额蝶缝）连接处”与“额蝶缝”为重要参照来定位关键孔。具体定位方法可参阅下图及相关文献。②完全暴露翼点区域，便于切除蝶骨大翼外端及蝶骨脊。最终为分侧裂，特别是分侧裂干提供舒适的空间。
（四）余下就是显微镜下的耐心操作，遇到侧裂无法继续分离下去，甚至已经有侧裂血管损伤的情况下，必要时需要及时更改术式，譬如经皮层入路清除血肿，以免加大对正常脑功能的损害。以上内容仅是我个人对额颞开颅经侧裂-岛叶入路清除基底节或丘脑血肿手术的一些感悟和学习笔记，可能很多想法或做法仍有欠妥或不当之处，希望老师们、朋友们多多指教。
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