胰道中国| 张洁教授:携手共进,药师助力MDT团队实现胰腺癌的个体化精准治疗

发布于 2021-05-27 15:01 ，所属分类：医师、药师学习资料

（本文代表专家观点，并经专家审校）

胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，是预后最差的恶性肿瘤之一。当前，多学科诊疗（MDT）模式在胰腺癌领域的应用得到了专家学者的一致认同，其中药学专家作为MDT团队的重要成员之一，不仅在新药研发，更在临床各类药物的合理应用过程中，发挥了不可或缺的作用。本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目，特邀天津市肿瘤医院药剂科张洁教授，阐述药师如何推动MDT团队的胰腺癌诊疗工作，并分享临床实践的药学经验。

张洁主任

天津市肿瘤医院药学部副主任主任药师

国家抗肿瘤药物临床应用专家委员会委员

中国抗癌协会肿瘤临床药学专业委员会委员

中国药理学会药源性疾病专业委员会肿瘤学会委员

中国女医师协会药学专业委员会委员

天津市医疗健康学会临床药学委员会常委等

《中国药房》等编委

Q1：近年来，胰腺癌的MDT模式备受推崇，药剂科是MDT团队中不可或缺的组成部分。请您谈一谈药剂科在胰腺癌MDT诊疗中的重要作用主要体现在哪些方面？

张洁教授：MDT是目前备受和重视的疾病临床诊疗新模式，通过多学科协作，可在最短的时间内，针对患者的病情，综合多领域专家的意见，制定合理的精准治疗方案。既往MDT团队可能更多的涉及临床诊断和治疗、辅助检查等学科，随着大家对药物治疗重要性的逐步认识，目前已有越来越多的药师参与到MDT团队中。

在我看来，药师在MDT团队中的主要作用是让临床用药更加合理和规范。临床上，肿瘤患者以老年人居多，他们通常都合并有其他疾病，如何规范多种药物的治疗匹配，避免不良反应的发生是我们药师需要重点考量的问题。这不仅包括围手术期的合理用药，还有术后化疗过程中，所有药物之间的相互作用、配伍禁忌以及各种药物的使用顺序，都需要专业的药师进行合理规划和调整，从而为患者带来最大的临床获益。

Q2：目前在胰腺癌的综合治疗中，药物治疗除化疗外，还会包括止痛等多种用药，此时药物的相互作用也值得重视。那么您建议临床医生应如何为患者制定用药方案以最小化药物不良相互作用，使患者最大获益？

张洁教授：在肿瘤的治疗过程中，主要包括三大部分的药物治疗，第一即是抗肿瘤的药物治疗，如围手术期用药、术后化疗、靶向治疗等药物的规范应用；第二是针对患者自身疾病的治疗，如糖尿病、心脑血管疾病等老年人常见病的基础用药问题；第三是针对肿瘤合并症的处理，如胰腺癌患者后期可能会出现疼痛、黄疸、感染等合并症，对此需制定合理的药物治疗方案。

我们药师期望加入MDT团队，共同探讨患者的用药问题，制定合理的用药方案。一方面药师会对患者的所有临床用药进行重整，包括分析患者的长期药物、基础药物以及在院期间药物的相互作用，调整使用顺序等；另一方面药师可针对不同的人群，调整药物的剂量、剂型等，帮助临床医生制定个体化的治疗方案。在MDT团队，药师并不会改变医生的诊疗行为或用药内容，而是针对每例患者，在同类别的药物中，挑选出最适宜的药物，建议和优化用药方案，我们和临床医生并不是矛盾体，而是并肩的战友，共同为患者服务。

Q3：胰腺癌患者在口服药物治疗中，应哪些用药常识？为避免药物相互作用，患者在药物治疗前应告知医生哪些信息？

张洁教授：为了更好地管理患者的临床用药，我建议，患者在接受药物治疗前首先告知医生自己的所有临床用药，最好的办法是就诊前在家罗列使用的药物清单，避免就诊时遗漏关键信息，这样既能帮助医生全面了解患者的用药情况，也能节省诊疗时间。第二，建议患者在用药过程中密切用药的不良反应，并及时和医生、药师进行沟通。部分患者可能因不良反应并不严重，忽略了药物的早期不良反应，导致后续严重不良反应的发生。我们知道很多不良反应若能及早处理，就很可能避免严重的问题。第三，强烈建议患者遵从医嘱使用药物，即具备很好的依从性。恶性肿瘤属于慢性疾病，治疗时间较长，很可能需要患者居家口服药物治疗，此时患者应遵医嘱按时服药。不可自行增减药物治疗，或是调整药物的使用剂量。如果出现药物的漏服，应及时与医生、药师沟通，询问补服或是其他后续的用药建议。第四，建议患者药物的储存条件和有效日期，避免药品的混杂放置，避免儿童的接触等。

Q4：针对胰腺癌间质组织丰富的组织学特点，研究者通过剂型的改变加强化疗药物在肿瘤组织中的渗透性以增加疗效，其中脂质体伊立替康是被的药物之一。您如何看待这一药物在胰腺癌中的应用？

张洁教授：目前临床可用于胰腺癌化疗的药物相对较少，已有多项证据表明，其耐药机制可能与药物的穿透力不足、难以达到有效的血药浓度相关，因此胰腺癌的治疗效果也相对较差。脂质体伊立替康通过脂质体制剂增加了药物在血液中的存留时间，提高了药物的组织穿透力，这一由脂质体作为载体的剂型可增加药物的释放量，让更多的药物进入到胰腺组织发挥抗肿瘤的作用。从脂质体伊立替康的药代动力学研究我们也发现，与游离型伊立替康相比，可提高组织内药物活性产物的浓度。

全球多中心III期NAPOLI-1研究显示，脂质体伊立替康联合5-FU/LV较5-FU/LV治疗一线基于吉西他滨化疗方案失败的转移性胰腺癌患者，中位总生存期（OS）延长了近2个月（6.1个月对4.2个月，P=0.012，HR 0.67，95% CI 0.49-0.92），中位无进展生存期（PFS）延长了1.6个月（3.1个月对1.5个月，P=0.0001，HR 0.56，95% CI 0.41-0.75）。亚洲人群的生存获益更为显著，纳米脂质体伊立替康联合5-FU/LV组较5-FU/LV组的中位OS延长了5.2个月（8.9个月对3.7个月，HR 0.51，P=0.025），中位PFS延长了2.6个月（4.0个月对1.4个月，HR 0.48，P=0.011）。当前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了脂质体伊立替康二线治疗的适应证，同时这一方案也获得了多个国内外权威指南的推荐。期待其尽快在我国获批上市，为中国患者带来新的治疗方案。

Q5：您在肿瘤患者的合理规范用药方面积累了丰富的经验，其中有哪些病例令您印象深刻？有哪些经验可以与胰腺癌领域同道分享？

张洁教授：我们医院有专职的临床药师服务于胰腺肿瘤科，一例让临床药师印象深刻的病例是60岁的胰腺癌患者，既往有房颤病史，长期使用华法令治疗。患者在首次入院拟行手术治疗前，我们的临床药师对其进行了抗凝药物的使用干预，保证了患者的手术顺利进行并安全出院。第二次患者入院拟行术后辅助化疗，因为胃肠道不适，自行加用了部分中成药物来缓解症状。药师在查阅文献时发现患者使用的中成药的某些成分、拟行的化疗药物吉西他滨都可能与华法令产生药物相互作用，因此在患者住院期间，对其凝血功能进行国际标准化比值（INR）的监测并及时调整用药方案，同时开展相应的患者用药宣教，如用药期间避免自行增减药物，需要调整用药应提前与医生、药师沟通，加强了患者的用药依从性。因此，该患者在整个治疗过程并未发生任何严重的不良反应，顺利的完成了整个肿瘤的治疗。

正是因为我们的临床药师在MDT团队中及时患者的用药情况并进行相应的药物调整，避免了严重的不良反应发生，保障了治疗的顺利进行，守护了患者的身体健康。这亦很好地阐述了药师在MDT团队中的重要作用。

Q6：展望未来，您认为药剂科团队在未来胰腺癌诊疗中将发挥怎样的作用？有哪些主要的发展方向？

张洁教授：在国外的胰腺癌诊疗团队中，药师是不可或缺的。随着我国整体药师团队的不断提升，我相信，在不久的将来，我国也将有越来越多的药师加入胰腺癌的MDT团队。药师首先可把控用药的安全性。临床医生制定治疗方案，药师根据患者的基本状态，调整药物剂量，执行具体的个体化用药方案。第二，在现有的医疗体制下，如我国的疾病诊断相关分组（DRGs）、国家的药物经济学分析等，药师可更好地参与患者的诊疗行为，节约经济成本，提高经济学效益。第三，作为MDT团队的一员，药师可通过临床工作的参与，不断提升自身的专业技术水平。希望通过临床医生与药师的合作，节约医疗成本，实现患者治疗的个体化和精准化，为患者、家庭，乃至整个社会贡献MDT团队力量。

关于“胰道中国”

胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，患者5年生存率不足10%，是名副其实的“癌中之王”。为了让大家及时地知晓国内外领域的最新进展，《中国医学论坛报》特别发起并举办“胰道中国”大师汇栏目，由施维雅中国支持，特邀国内专家进行访谈，相关内容发表在中国医学论坛报今日肿瘤公众平台。

关于施维雅SERVIER

施维雅是一家由非盈利性基金管理的国际制药公司，总部位于法国（叙雷讷），在150个国家拥有国际业务。作为一家完全独立的企业，集团平均每年将其营业收入的25%投入到药品研发工作中（不含仿制药），并将所有利润用于企业发展。

施维雅集团将抗击肿瘤作为集团发展核心目标之一，每年有约40%的集团研发投入用于肿瘤学领域。

施维雅中国在肿瘤领域的第一个癌种即为胰腺癌领域，目前正在加速为中国临床引入胰腺癌治疗药物脂质体伊立替康。脂质体伊立替康已经在中国台湾地区、美国、欧洲、韩国、日本等多个国家和地区上市，并被《2020 CSCO胰腺癌诊疗指南》列为二线治疗的1级专家推荐（1A类证据）。

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“胰道中国”专栏记者获悉，近日施维雅法国总部将举行Bridge在线研讨会（Bridge webinar）。Bridge是施维雅法国总部聚焦消化道肿瘤，搭建的世界各国肿瘤专家之间的学术交流平台，定期举行网络会议，促进各国在消化道肿瘤领域临床诊疗水平的交流、分享与提高。

Bridge项目特邀Changhoon Yoo教授，在北京时间2021年5月18日17点和2021年5月20日18点，为大家带来“亚洲转移性胰腺癌患者管理：相较于全球，亚洲有什么独特的特点？”，并在报告后同与会者进行现场互动。