审方药师:质子泵抑制剂的滥用有哪些?如何避免?

发布于 2021-05-27 14:34 ，所属分类：医师、药师学习资料

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近年来，质子泵抑制剂（PPIs）已成为世界上最常用的药物之一。有文献报道在医院使用PPIs的患者中25%-70%没有合适的适应症^[1]。目前国内PPIs临床使用量和零售金额都迅猛增长，有文献报道使用抑酸剂预防应激性溃疡（SUP）时同样存在不合理及过度用药现象^[2]。美国药师协会的指南一般不推荐抑酸剂用于非ICU成人患者，除非患者具有发生SU高危因素[3]。根据爱尔兰一项医疗活动调查显示，71%的质子泵抑制剂是在医院开始的，其中三分之一缺乏循证用药证据[4]。预防应激性溃疡(SUP)在非ICU病房中尤其被过度使用，有研究显示，22.1%的非ICU住院患者常规使用PPIs进行SUP治疗[5]。

质子泵抑制剂（PPIs）的使用情况

在一项大型研究中，使用低剂量阿司匹林、非甾体抗炎药、糖皮质激素或抗凝剂治疗被认为是导致PPIs不恰当处方的最常见诱因[6-7]。临床医师通常会为服用可能引发胃肠道出血药物的患者开具PPIs，即使这些患者处于低风险状态。72%的医师会为接受糖皮质激素治疗的慢性阻塞性肺疾病患者开具PPIs预防应激性溃疡，46%的医师会为服用华法林治疗房颤的患者开具PPIs预防应激性溃疡[8]。希腊的一项研究也发现，在三级医院内科住院的患者中，不具备正确的预防应激性溃疡指征而使用PPIs的处方中，有22.3%是使用糖皮质激素的患者，成为PPIs不合理使用的主要原因之[9]。无论临床情况如何，单独服用糖皮质激素的患者，常规使用PPIs进行粘膜保护是不合适的[10]。

我国对质子泵抑制剂（PPIs）的使用管控

我国于2015年开始已到抑酸剂在预防用药领域的不合理问题，陆续出台《应激性溃疡防治专家建议》[11-12]及《应激性黏膜病变预防与治疗--中国普通外科专家共识》[13]以规范临床合理用药。国家卫生健康委办公厅于2020年12月3日发布《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[14]，进一步规范质子泵抑制剂的的临床应用，促进合理用药。

根据《应激性溃疡防治专家建议》[11-12]及《应激性黏膜病变预防与治疗--中国普通外科专家共识》[13]推荐，同时具有任意以下两项危险因素时应考虑使用抑酸剂预防应激性溃疡：（1）ICU住院时间＞1周；（2）粪便隐血持续时间＞3d；（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞250 mg/d氢化可的松当量）；（4）合并使用非甾体类抗炎药；（5）长期伴用糖皮质激素（超过一个月）。

根据《应激性溃疡防治专家建议》[12]，临床常用的预防应激性溃疡的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H₂受体拮抗剂(H₂RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。

药物的成本效益比：基于成本效益的决策分析显示，与PPI相比，ICU患者使用H₂RA预防应激性溃疡可降低患者的整体诊疗费用，但研究的结果受统计模型及应激性溃疡出血率等因素的影响较大。

结

语

在国际层面，“明智选择运动”建议医生不要给住院病人开预防应激性溃疡的药物，除非有并发症的高风险情况[15]。临床医师应充分评估患者发生应激性溃疡的风险，遵循指南推荐指征预防用药，避免过度用药。临床药师可通过医嘱审核、参与查房、定期举办培训及下科室宣讲等干预方式，规范预防应激性溃疡用药，避免因不合理使用及滥用造成患者的经济负担。

参考文献：

[1]Forgacs I, Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ.2008;336(7634):2–3.

[2]Lei Zhao-Bao. Off-label use of proton pump inhibitors [J].Shijie Huaren Xiaohua Zazhi(世界华人消化杂志),2017,24:2181-2186.

[3]ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am. J Health Syst Pharm. 1999;56(4):347–379.

[4]Mat SaadAZ, Collins N, Lobo MM et al. Proton pump inhibitors: a survey of prescribing in an Irish general hospital. Int J Clin Pract 2005; 59: 31–4.

[5]Joel J. Heidelbaugh,John M. Inadomi. Magnitude and Economic Impact of Inappropriate Use of Stress Ulcer Prophylaxis in Non-ICU Hospitalized Patients. American Journal of Gastroenterology,2200-2205.

[6]Ahrens D, Chenot JF, Behrens G et al. Appropriateness of treatment recommendations for PPI in hospital discharge letters. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1265–71.

[7]Ntaios G, Chatzinikolaou A, Kaiafa G, Savopoulos C, Hatzitolios A, Karamitsos D. Evaluation of use of proton pump inhibitors in Greece. Eur J Intern Med. 2009; 20: 171-173.

[8]Hussain S, Stefan M, Visintainer P, Rothberg M. Why do physicians prescribe stress ulcer prophylaxis to general medicine patients?. South Med J. 2010;103(11):1103-1110.

[9]Ntaios G, Chatzinikolaou A, Kaiafa G, Savopoulos C, Hatzitolios A, Karamitsos D. Evaluation of use of proton pump inhibitors in Greece. Eur J Intern Med. 2009; 20: 171-173.

[10]Scarpignato C , Gatta L , Zullo A , et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression[J]. BMC Medicine, 2016, 14(1):179.

[11]Bai Yu, LiYan-Qin, Ren Xu ,et al. Expert advice on the prevention and treatment of stress ulcers(2015 edition)[J]. Natl Med J China(中华医学杂志),2015,20:1555-1557.

[12]Bai Yu, LiYan-Qin, Ren Xu ,et al. Expert advice on the prevention and treatment of stress ulcers(2018 edition)[J]. Natl Med J China(中华医学杂志),2018,42:3392-3395.

[13]Zhao Yu-pei. Prevention and treatment of stress mucosal lesions-- Chinese General Surgery Expert Consensus (2015)[J].Zhongguo Shiyong Waike Zazhi (中国实用外科杂志),2015,07:728-730.

[14]http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=9aac2b191c844082aac2df73b820948f

[15]Choosing Wisely. http://choosingwisely.org, Accessed date: 18 March 2017.

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本文首发：头号药师空间

作者：晓宇