垄丽娟医案(五)

五、肾炎合剂为主治愈难治性肾炎蛋白尿三例

例一董某，男，42岁。

初诊∶1985年12月25日。

主诉及病史∶患慢性肾炎已半年，无面足浮肿。尿蛋白持续（++++），使用强的松两个月，每日40mg，因无效而递减停服。

诊查∶舌苔厚腻罩黄，舌质淡红，脉濡。口干黏苦，不喜饮，食欲正常;小便色黄，量尚多;腰不酸。尿常规;蛋白（+++）。24小时尿蛋白定量32g/L。血胆固醇12.48mmol/L，甘油三酯2.84mmol/L。白/球蛋白∶3.1/2.8。

辨证∶湿热蕴脾，升降失常。

治法∶清热化湿，淡渗分利。

处方∶藿香10g茯苓10g佩兰10g陈皮10g制川朴5g芦根30g苍术10g玉米须30g黄柏10g六月雪30g

二诊∶1986年1月10日。药后苔厚腻已化，小便清，无明显症状。湿热已退，脾运未复，拟转益气健脾清利法。尿蛋白（+++）。

处方∶生黄芪12g炒党参10g制苍术10g茯苓12g淮山药12g生苡仁15g泽兰泻各10g玉米须30g白花蛇舌草15g

三诊∶1月28日。无自觉症状。舌苔薄白，脉细。药治以来，病情好转，尿蛋白持续（++）～（+++）。原方药续进，加用肾炎合剂辨病治疗。

四诊∶2月10日。服药两周，尿蛋白明显减少为（+），24小时尿蛋白定量1.68g。血胆固醇8.32mmol/L，甘油三酯2.26mmol/L。原方加生山楂15g，肾炎合剂续进。

上药连续服用1个月，尿蛋白（—）;继服药1个月，24小时尿蛋白定量0.13g，血脂正常。肾炎合剂逐渐减量，至6月份停药，仍以中药加杜仲、川续断、桑寄生等脾肾双补巩固调理。随访至今，身体健康，偶有感冒及时控制，尿常规仍为阴性。

【按语】本例经强的松治疗无效转中医治疗。舌苔所示，湿热较盛，先从标治，湿化再转治本，调理月余，蛋白尿未减，投肾炎合剂后两周即获显效，前后治疗半年而告痊愈。

例二华某，男，17岁。

初诊∶1986年2月1日。

主诉及病史∶1985年11月4日起下肢出现紫癜，在某医院住院治疗，查尿蛋白（+++），红血球（+++）。诊断为紫癜性肾炎。3天后，口鼻出血，尿血增加，经强的松、地塞米松、环磷酰胺等治疗3个月，血上，紫癜消退。强的松日服40mg，地塞米松6mg，环磷酰胺已停。尿蛋白（++）、红血球0～6。

诊查∶满月脸，面部痤疮，升火烘热。两大腿满布紫纹，腰部酸痛。舌红。苔薄白，唇燥红，脉滑数。尿常规如上，24小时尿蛋白定量2.2g，血胆固醇10.4mmol/L。肾功能正常。

辨证∶血热伤阴，阴虚火旺。

治法∶凉血泄热，滋肾清利。

处方∶知母10g川黄柏10g丹皮10g赤芍10g生地黄12g水牛角片30g墨旱莲10g小蓟15g猪苓10g白茅根30g

二诊∶2月8日。药后面部烘热已减，余症依然。原方续进。

三诊∶2月20日。面赤、舌红、唇燥均已转淡，腰酸已平。自2月16日起撤减地塞米松0.75mg，3天内神情委顿，时时欲睡，现已恢复正常。心慌，脉数，苔薄白。虚火已减，气阴二伤，拟转益气养阴、滋肾宁心。

处方∶太子参12g麦冬10g五味子5g生地黄12g怀山药12g知母10g黄柏10g白茅根30g墨旱莲10g白花蛇舌草15g

四诊∶3月14日。进益气养阴、心肾同治药后，虽每周撤减地塞米松已不觉神萎懒言，精神比前好转，心慌减轻。脉细数，苔薄白，质淡红。转从调变阴阳。

处方∶生黄芪15g太子参15g生地黄20g怀山药15g炒白术10g茯苓10g墨旱莲12g山萸肉10g仙灵脾15g白花蛇舌草15g

五诊∶4月5日。地塞米松已撤完。今起撤减强的松，每2周减5mg。面部痤疮已少，满月脸依然，舌质暗紫，脉细数。宗意加活血化瘀及肾炎合剂。尿蛋白（十）、红血球（＋）。

处方∶黄芪30g太子参30g当归10g赤芍10g泽兰泻各10g生地黄15g山萸肉10g仙灵脾15g仙茅10g怀山药12g益母草15g

肾炎合剂，每日1剂。

六诊∶4月20日。服药两周，尿蛋白（++）、红血球（0～1）。无明显不适。原方续进。上药续服半个月，尿蛋白已转阴。继服药两个月，肾炎合剂逐渐减量，于9月底停服。强的松递减至11月底撤完。服中药水剂1年八个月，基本治愈而停药。随访至今，患者于1988年入某职业中专读书，于1991年毕业，工作至今，身体健康。

【按语】紫癜，属内伤发斑范畴，多在人体卫外功能失调情况下，外感热毒、饮食鲜美糟腥，引起脾胃健运失常、热蕴营血、血溢脉外而成。若不及时治疗，每可损及肾脏，肾络受损，精微、血液下泄，成为紫癜性肾炎。本案为紫癜性肾炎之重症，已经大量激素、免疫抑制剂治疗，造成体内阴阳紊乱，出现一派阴虚阳亢证。余初投凉血泄热、滋肾清利剂以降其火，随着激素的减量出现气阴两虚，须及时调其阴阳。症状消除后加用肾炎合剂，其目的有二∶一是继续降尿蛋白;一是协助撤减激素，避免蛋白尿的反跳，终于取得满意效果。

治疗本病过程中，还应注意嘱患者忌口，应禁食鱼、虾、蟹、笋、菌类、芫荽、羊肉、牛肉、鹅肉等鲜发物以及个体的其他过敏食物。随着病体的康复，脏腑功能的强盛，可以逐渐放宽禁忌。